CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO, ĐỨT NIỆU ĐẠO

1. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương niệu đạo là cấp cứu ngoại khoa phải được xử trí kịp thời để tránh các tai biến trước mắt là bí đái, viêm tấy tầng sinh môn, và tránh các di chứng phức tạp về sau: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo.

Về giải phẫu, niệu đạo chia làm hai phần: niệu đạo trước và niệu đạo sau.

Chấn thương niệu đạo trước và sau khác hẳn nhau về: Nguyên nhân sinh bệnh, Lâm sàng và Phương pháp điều trị.

2. ĐỨT NIỆU ĐẠO TRƯỚC

Niệu đạo trước có vật xốp bao bọc hai phần:

Phần di động trước xương mu: niệu đạo dương vật ít bị tổn thương: bị vỡ khi vật hang bị bẻ gẫy hay bị dao cắt.

- Phần cố định: niệu đạo tầng sinh môn thường bị giập hoặc bị đứt.

2.1. Nguyên nhân, cơ chế

Phần niệu đạo cố định ở tầng sinh môn.

Khi bị tai nạn, người bệnh ngồi xoạc hai chân trên vật cứng như trượt ngã ngồi trên mạn thuyền, trên cầu hay ngã xoạc chân trên giàn giáo.

Dưới trọng lượng cơ thể, tầng sinh môn bị nén giữa vật cứng và bờ dưới xương mu làm giập hay đứt niệu đạo.

2.2. Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Tuỳ theo tình thế, tai nạn tổn thương niệu đạo có thể xảy ra:

2.2.1. Đứt niệu đạo không hoàn toàn

- Giập vật xốp.

- Niệu đạo bị giập, bị đứt một phần.

Đoạn xốp niệu đạo bị giập l-2cm kèm theo tụ máu, gây chảy máu niệu đạo.

2.2.2. Đứt niệu đạo hoàn toàn

Vật xốp bị đứt như cắt ngang.

- Hai đầu niệu đạo rời xa nhau l-2cm kèm theo bầm giập tổ chức vật xốp rộng hơn và chảy máu dữ dội.

Do các thương tổn như trên mà biểu hiện lâm sàng có mức độ khác nhau.

2.3. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

Sau khi bị ngã ngồi xoạc hai chân, đập tầng sinh môn lên vật cứng, nạn nhân thấy:

2.3.1. Đau nhói ở tầng sinh môn, có khi mạnh quá có thể ngất đi không ngồi dậy được, không đi lại được ngay.

2.3.2. Chảy máu ở miệng sáo nhiều hay ít từng đợt hay liên tục, không tự ngừng, mặc dầu bệnh nhân tự lấy tay ép vào vùng bị tổn thương.

2.3.3. Thăm khám tại chỗ

- Ấn tầng sinh môn có điểm đau chói và thấy máu chảy ra miệng sáo.

Tầng sinh môn bầm tím tụ máu hình cánh bướm to hoặc nhỏ. Máu tụ lớn có thể lan rộng hai bên bẹn và ra phía trước, bìu căng to.

Tuỳ theo mức độ thương tổn (đứt niệu đạo không hoàn toàn hay hoàn toàn), có những biểu hiện sau đây:

- Giập vật xốp chủ yếu là máu tụ to hay nhỏ ở tầng sinh môn.

Đứt niệu đạo máu chảy ra ở miệng sáo

Đứt niệu đạo hoàn toàn, máu tụ niệu đạo và máu chảy tụ hình cánh bướm ở tầng sinh môn.

3. DIỄN BIẾN

3.1. Bí đái: sau tai nạn đứt niệu đạo 2-4 giờ nạn nhân cảm thấy căng tức vùng hạ vị và bí đái. Bí đái lúc đầu là phản xạ tự vệ, về sau các cơ thất bàng quang niệu đạo co lại và bệnh nhân bí đái thực sự.

3.2. Viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn: bí đái mỗi lúc một tăng hơn, bàng quang căng quá mức, nước tiểu rỉ ra ứ đọng lại ở tầng sinh môn gây viêm tấy nước tiểu ở tầng sinh môn, có thể đe doạ tính mạng người bệnh.

3.3. Áp xe tầng sinh môn

3.4. Hẹp niệu đạo: hẹp niệu đạo là biến chứng thường gặp sau đứt niệu đạo. Những trường hợp đứt niệu đạo không hoàn toàn hay hoàn toàn mà xử trí ban đầu chưa giải quyết phục hồi niệu đạo ngay, chỉ một thời gian ngắn niệu đạo tiên triển xơ gây hẹp niệu đạo không hoàn toàn hay hoàn toàn.

4. CÁCH XỬ TRÍ ĐỨT NIỆU ĐẠO

Đứt niệu đạo trước dựa hoàn toàn vào lâm sàng để chẩn đoán và đánh giá: Đứt niệu đạo không hoàn toàn (nhẹ hay nặng).

Đứt niệu đạo hoàn toàn: phải xử trí ngoại khoa cấp cứu Vì vậy các triệu chứng lâm sàng rất có ý nghĩa để theo dõi định thái độ xử trí. Bệnh nhân đái được hay không đái được, bí đái, bàng quang căng.

Chảy máu niệu đạo nhiều, không tự cầm.

- Có khối máu tụ, tầng sinh môn hình cánh bướm to và lan nhanh.

Bệnh nhân đến muộn có viêm tấy nước tiểu vùng tầng sinh môn.

5. CÁC GIẢI PHÁP CỤ THỂ

5.1. Trường hợp bệnh nhân đái được

Nước tiểu trong

Nước tiểu đỏ đầu bãi

Theo dõi, giảm đau và kháng sinh và không can thiệp gì.

Sau một tuần nong niệu đạo, chụp niệu đạo kiểm tra.

5.2. Bệnh nhân không dái được

Có cầu bàng quang.

Không chảy máu niệu đạo nhiều.

Thông bàng quang: vô trùng và nhẹ nhàng để tháo nước tiểu, có thể đặt thông tại chỗ 1-3 ngày, giảm đau, kháng sinh. Sau khi rút ống thông, chụp niệu đạo kiểm tra (hoặc nong thử).

5.3. Bệnh nhân không đái dược

Bàng quang căng.

Chảy máu niệu đạo nhiều.

Mở thông bàng quang đơn thuần hoặc mở thông bàng quang kết hợp đặt ống thông niệu đạo.

5.4. Trường hợp máu tụ vùng tầng sinh môn lớn, hoặc viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn

Mở thông bàng quang Mở tầng sinh môn: khâu cầm máu Niệu đạo đứt, lấy máu tụ tầng sinh môn.

Hoặc viêm lan tấy nước tiểu, rạch rộng tầng sinh môn tháo nước tiểu.

5.5. Phẫu thuật khâu nối phục hồi niệu đạo ngay thì đầu

Phẫu thuật niệu đạo ngay thì đầu có những nhược điểm vì:

Đoạn niệu đạo bị giập nát thâm máu nước tiểu dễ nhiễm khuẩn.

Điều kiện khâu nối thì đầu không phải ở đầu, lúc nào cũng thuận lợi thực hiện được.

Vì vậy. đa số các bác sĩ chủ trương là:

Thì đầu: cấp cứu. Dẫn lưu bàng quang kết hợp lấy máu tụ tầng sinh môn, cầm máu niệu đạo.

Thì hai: mổ sớm: cắt đoạn niệu đạo khâu nối, kết quả sẽ chắc chắn hơn.

6. ĐỨT NIỆU ĐẠO SAU

Đứt niệu đạo sau là một trong những tai biến của vỡ xương chậu.

Thái độ xử trí tuy theo tình trạng chấn thương vỡ xương chậu hay đa chấn thương.

6.1. Thương tổn giải phẫu bệnh lý

6.1.1. Vỡ xương chậu: 10-20% vỡ xương chậu chủ yếu là gẫy các ngành mu chậu và mu ngồi hai bên hoặc một bên hoặc toác xương mu gây đứt niệu đạo sau.

6.1.2. Đứt niệu đạo sau chủ yếu là đứt niệu đạo màng khi vỡ cung trước xương chậu hoặc toác khớp mu gây đứt cân đáy chậu giữa. Niệu đạo đi qua cân này cũng bị kéo rách đứt không hoàn toàn hay hoàn toàn.

6.1.3. Các thuơng tổn khác có thể gặp

Vỡ niệu đạo tuyến tiền liệt: do đầu xương mu bị gãy đè vô tuyến tiền liệt.

Vỡ bàng quang phối hợp với đứt niệu đạo sau.

6.1.4. Vỡ Xương chậu cũng có thể trong bệnh cảnh của đa chấn thương với các thương tổn các tạng khác ở bụng ngực, gãy xương phối hợp.

7. LÂM SÀNG

Thể điển hình: đứt niệu đạo màng do vỡ xương chậu.

7.1. Bệnh cảnh chung

7.1.1. Sốc vừa và nặng

Mạch nhanh, huyết áp hạ, chiếm tỷ lệ 75% các trường hợp. Sốc do gãy xương, do máu tụ quanh bàng quang, sau phúc mạc vì tổn thương các tĩnh mạch đám rối Santorini, ở tiểu khung.

7.1.2. Tụ máu lớn truớc bàng quang, sau phúc mạc

Gây nhầm lẫn hay che dấu những tổn thương trong phúc mạc. Bụng căng trưởng và đau âm ĩ.

Tình trạng nguy kịch của chấn thương vỡ xương chậu dễ làm lu mờ triệu chứng đứt niệu đạo:

7.2. Triệu chứng đứt niệu đạo sau

Khi phát hiện vỡ xương chậu, phải nghĩ tới đứt niệu đạo sau. Tìm các triệu chứng sau:

7.2.1. Cháy máu niệu đạo thuờng ít

Có khi không chảy máu ra miệng sáo hoặc máu rỉ ra rất ít ở miệng sáo.

7.2.2. Bí đái:

Sau khi hồi sức chống sốc bệnh nhân tỉnh lại, muốn đi tiểu nhưng không thể tiểu tiện được và bàng quang căng.

Phân biệt khó với các trường hợp tụ máu lớn trước bàng quang.

7.2.3. Thăm khám:

Không có máu tụ tầng sinh môn chỉ có thể có máu tụ quanh trước hậu môn. Khám trực tràng có vùng đau tương ứng với niệu đạo sau ở thành ; trước trực tràng.

8. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán rất quan trọng vì triệu chứng đứt niệu đạo sau thường rất kín đáo.

8.1. Chẩn đoán xác định

1. Do vỡ xương chậu

2. Khi có bí đái. Bàng quang căng.

3. Máu chảy ra miệng sáo ít hay không có.

4. Thông bàng quang (vô trùng và nhẹ nhàng), ống thông dừng lại. Lúc rút ông thông ra có máu chảy ra miệng sáo: đứt niệu đạo sau.

5. X quang: chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng, thuốc cản quang trào ra ngoài niệu đạo.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch ít được sử dụng, thường có chỉ định khi cần phát hiện các thương tổn ở thận, niệu quản, bàng quang. Chụp phim chậm, thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài niệu đạo.

8.2. Chẩn đoán phân biệt

8.2.1. Đứt niệu đạo tuyến tiền liệt

Chảy máu niệu đạo dữ dội: chảy máu ra miệng sáo và bàng quang căng tức vì chứa máu cục.

Bệnh nhân đau tức bàng quang vùng dưới rốn, vật vã dữ dội.

Nhiều khi mổ mới chẩn đoán xác định được.

8.2.2. Vỡ bàng quang

Chẩn đoán phân biệt được khi thông bàng quang dễ, ống thông vào bàng quang có nước tiểu chảy ra có máu và tia nước tiểu chảy ra yếu.

Phân biệt với đứt niệu đạo sau không hoàn toàn: thông bàng quang cũng vào được và nước tiểu có máu như trên.

Bệnh nhân đau vùng dưới rốn - bàng quang, và tăng lên nhanh thành cảm ứng phúc mạc (nhất là vỡ bàng quang vào trong phúc mạc).

Siêu âm có thể ghi được hình ảnh để chẩn đoán vỡ bàng quang có khối dịch, khối máu tràn ra xung quanh bàng quang hoặc tràn vào ổ bụng.

Các thương tổn trên đều có chỉ định phẫu thuật cấp cứu.

9. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Tùy theo tình trạng bệnh nhân có thương tổn phối hợp mà định thái độ xử trí.

9.1. Hồi sức chống sốc trước để bồi phụ khối lượng tuần hoàn kịp thời và đầy đủ.

9.2. Đánh giá các thương tổn bụng ngực, gãy xương, tuỳ theo các thương tổn các cơ quan phải ưu tiên phẫu thuật cấp bách để cứu sinh mạng bệnh nhân.

Phẫu thuật niệu đạo có thể mổ cùng một thời gian với phẫu thuật cấp bách hoặc chỉ mổ thông bàng quang đơn thuần.

9.3. Khi bệnh nhân trong tình trạng chảy máu nặng và khối máu tụ tăng nhanh trước bàng quang, sau phúc mạc, có chỉ định mổ cầm máu hoặc thắt động mạch chậu trong một bên hai bên.

9.4. Thái độ xử trí dứt niệu đạo sau căn cứ vào tình trạng bệnh nhân, thương tổn cụ thể, cơ sở và trang bị, trình độ phẫu thuật viên, mà xử trí thích hợp.

9.4.1. Mở thông bàng quang đơn thuần:

Tình trạng bệnh nhân nặng có thương tổn phối hợp khác.

Cơ sở trang bị thiếu thốn.

Phẫu thuật viên chưa quen phẫu thuật tiết niệu, mổ thông bàng quang đơn thuần là một giải pháp cần thiết để cứu sông bệnh nhân trong tình trạng nặng, phẫu thuật phục hồi sẽ tiến hành sau.

9.4.2. Mở thông bàng quang và đặt ống thông niệu đạo, chinh lại niệu đạo

Tình trạng bệnh nhân không quá nặng,

Cơ sở trang bị tạm đầy đủ và phẫu thuật viên có thể thực hiện được.

Đặt ống thông niệu đạo với mục đích điều chỉnh đi lệch niệu đạo để quá trình liền xơ trên ống thông hạn chế một phần chít hẹp phức tạp niệu đạo sau.

Kết quả chỉ 30% bệnh nhân có niệu đạo lưu thông được.

9.4.3. Phục hồi lưu thông đứt niệu đạo sau ngay thì đầu

Trường hợp đứt niệu đạo đơn thuần

Cơ sở trang thiết bị đầy đủ.

Phẫu thuật chuyên khoa quen thuộc

Phục hồi lưu thông đứt niệu đạo sau đặt ra vấn đề cùng điều chỉnh đi lệch vỡ xương chậu - xương mu.

Chủ trương khâu nối niệu đạo ngay sau xương mu hay qua xương mu với kết hợp chỉnh hình là biện pháp điều trị triệt để trong hẹp niệu đạo sau phức tạp. Nhưng thực tế không phải bao giờ cũng có điều kiện thực hiện được.

Giải pháp thông thường được áp dụng là dẫn lưu bàng quang có hoặc không đặt ống thông điều chỉnh niệu đạo.

Tuy nhiên xu hướng hiện nay là sau thời gian tình trạng sốc được ổn định và khi cơ thể của bệnh nhân phục hồi, nên mổ sớm trong tuần đầu hoặc ba tuần đầu để phục hồi lưu thông niệu đạo và đảm bảo chức năng tiểu tiện và sinh dục.

Bạn có thể gọi đến số 18006834 (miễn cước gọi) để được bác sĩ tại Phòng khám Đông y Nguyễn Hữu Toàn tư vấn chi tiết về bệnh và cách điều trị.

Thaythuoccuaban.com Tổng hợp

*************************

Tham khảo ý kiến thầy thuốc

Thần dược cho người đột quỵ

Thực phẩm cho người tiểu đường